Туберкулез
Туберкулёз (от лат.tuberculum – бугорок) – инфекционное заболевание, поражающее лёгкие человека с развитием общего воспаления.
Вызывается заболевание микобактериями трёх видов – человеческого, бычьего и промежуточного.
Туберкулёз – заболевание, которым болеют не только люди, но также и животные – домашний скот (коровы и другой крупный рогатый скот), свиньи, а также куры.
Исторически туберкулёз имел иное название – в русскоязычной среде его называли чахоткой. Данное заболевание вплоть до начала ХХ века было неизлечимым, причём больные умирали долго, постепенно «чахли», их состояние постоянно ухудшалось.
В группе риска туберкулёза сегодня – люди с ослабленным или недостаточно сформированным иммунитетом – дети, пожилые люди, а также женщины. Носителями микобактерий, по оценке Всемирной организации здравоохранения, являются более 35% жителей Земли.
Сегодня туберкулёз излечим, однако ежегодно до двух миллионов человек умирают от этого заболевания. Как правило, смерть наступает в тех случаях, когда пациент не знает о своём заболевании, отказывается от лечения, проживает в регионе, где медицина недостаточно развита, либо недоступна пациентам по экономическим причинам.
Причины развития туберкулёза
Выделяют основную причину развития туберкулёза – микобактерии, а также побочные (условия окружающей среды и состояние медицины).
Так, чаще всего туберкулёз вызывается:
- микобактериями человеческого типа;
- микобактериями бычьего типа;
- микобактериями промежуточного типа;
- микобактериями иных типов, живущими в окружающей среде (таковых более 70 типов, и в большинстве своём они не имеют эпидемиологического значения, а агрессивными по отношению к человеку становятся лишь в тех случаях, когда организм сам по себе ослаблен, а условия окружающей среды способствуют активному развитию микроба).
Для сельских жителей наиболее распространённой причиной заражения являются M. Avium, микобактерии бычьего типа. Как правило, туберкулёзом болеют пациенты, страдающие от иммунодефицитных состояний.
Возбудитель туберкулёза – палочка Коха, по названию исследователя, впервые описавшего бактерию и её воздействие на человека. клеточная стенка палочки Коха состоит из полисахаридов, благодаря чему микобактерия способна переносить даже самые неблагоприятные внешние условия, а также сохранять стабильные размеры. Микобактерии не способны передвигаться самостоятельно, поскольку у них отсутствуют жгутики.
В состав палочки Коха входит туберкулин (туберкулопротеиды, специфические белки с антигенной функцией). Именно антигенная функция обеспечивает повышенную чувствительность к воздействию данного белка, а липидная фракция добавляет устойчивости к воздействию кислотных и щелочных сред.
Пути заражения туберкулёзом
Основные пути:
- аэрогенный (воздушно-капельный);
- контактный (при непосредственном контакте);
- алиментарный (при нарушениях всасывающей функции пищеварительной системы в целом и, в частности, кишечника);
- трансплацентарный.
Если организм человека здоров, то элементы дыхательной системы обеспечивают защиту от воздействия любых инфекций, и палочек Коха – в том числе. Однако малейшие заболевания органов дыхания или снижение их защитной функции (например, в результате токсического воздействия) приводит к заражению. Микобактерии поражают бронхиолы, альвеолы и т.д, преодолевая естественные защитные барьеры слизистой оболочки дыхательной системы.
Этапы развития туберкулёза
Поскольку микобактерии – внеклеточные паразиты, их появление и первоначальное развитие происходит бессимптомно.
Первый этап, таким образом, получил определение латентного микробизма. На этом этапе человек может находиться достаточно длительное время – иногда годы. В то же время, если на данном этапе иммунные ответы на воздействие микобактерий не формируются, то это приводит к резкому увеличению количества микобактерий.
Второй этап определяется с распространением палочек Коха в лимфатические сосуды, из них – в лимфоузлы, распространяясь по всему организму. Этап этот получил название первичной микобактериемии. На данном этапе органами-мишенями становятся лёгкие, надпочечники, органы детородной системы, лимфоузлы, эпифизы и метафизы костей, то есть, все органы и ткани с развитой системой микроциркуляции лимфы и крови. В местах поражения развивается фагоцитоз.
Первыми страдают полинуклеарные лейкоциты, вторыми – макрофаги. Первые гибнут из-за слабой бактерицидной защиты, вторые теряют жизнеспособность из-за факторов вирулентности. После поражения макрофагов наступает стадия незавершённого фагоцитоза — палочка Коха выходит в пространство между клетками, увеличивая там число протеолитических ферментов.
В случае, если фагоцитоз оказывается неэффективным, микобактерии начинают интенсивно и уже неограниченным образом размножаться. В свою очередь, это ведёт к снижению плотности, разжижению тканей и, как следствие, прогрессу заболевания. На этом этапе уже образуются туберкулёзные гранулемы, вырастающие из очагов казеозного некроза. Это уже – специфические признаки туберкулёза.
Симптомы туберкулёза
На первых этапах заболевание может никак не проявляться, продолжительный период может проходить при отсутствии специфических симптомов. Либо же симптоматика может оказаться «смазанной» и поставить верный диагноз без более пристальной диагностики практически невозможно.
Наиболее часто встречающиеся неспецифические симптомы туберкулёза:
- признаки общей интоксикации организма:
- подъём температуры при длительном её сохранении на чуть повышенном уровне (чаще – около 37 градусов по шкале Цельсия);
- повышенная потливость, в особенности – во время ночного отдыха;
- различные астенические проявления.
- постепенное снижение веса;
- лимфаденопатия (ограниченная или генерализованная), то есть, увеличение лимфатических узлов, болезненность увеличенных лимфоузлов.
При дальнейшем развитии заболевания список симптомов пополняется кашлем с отделением мокроты, болями в области грудной клетки (иногда боли сопровождают кашель), катаральными явлениями.
Группы риска, к таковым специалисты относят:
- по профессиональному признаку:
- медицинских работников;
- работников пищевой промышленности;
- по признаку хронических заболеваний пациенты, у которых подтверждены:
- сахарный диабет;
- иммунодефицитные состояния;
- ВИЧ;
- а также те, кто проходит лечение иммунносупрессантами (цитостатиками и глюкокортикоидами).
Диагностика туберкулёза
Диагностика туберкулёза представляет собой результаты комплексного обследования: в первую очередь, оценке клинической картины, лабораторных и инструментальных исследованиях. Первыми исследованию подвергаются биологические жидкости, в первую очередь – мокрота, выделяемая при кашле.
Используются следующие методы исследования мокроты:
- бактериологический;
- молекулярно-биологический;
- серологический.
В ходе лабораторных микробиологических исследований выявляются микобактерии, определяется их чувствительность по отношению к лекарственным средствам, которые обычно используются для лечения туберкулёза. Последнее особенно важно для тех пациентов, что некоторое время занимались симптоматическое самолечением, а потому имеют устойчивость к ряду препаратов, в том числе, и антибиотических.
Помимо мокроты, для анализа используются воды из бронхов и желудка (полученные при промывании последних), мазки из гортани, плевральная жидкость. Промывание бронхов – процедура крайне малоприятная, потому проводится под местным (а в ряде случаев – и под общим) обезболиванием. В ходе данной процедуры в бронхи вводится физиологический раствор.
Также достаточно широкое распространение в крупных медицинских центрах получила сегодня ПЦР-диагностика. Этот вид лабораторных исследований основывается на идентификации днк микобактерий, которые выделяются из образцов биологических жидкостей. Метод полимеразной цепной реакции позволяет быстро получить результаты – уже спустя пять-шесть часов, и при этом – с минимальными затратами. Впрочем, широкого распространения этот метод пока не получил, в виду своей инновационности.
Из аппаратных исследований при диагностике туберкулёза используются:
- флюорографическое обследование (основной метод первичной диагностики туберкулёза);
- рентгенологическое обследование;
- биопсия лёгкого;
- биопсия плевры;
- бронхоскопия;
- компьютерная томография.
При выявлении изменений в лёгких, отмеченных в ходе флюорографического обследования, пациент направляется на дополнительное обследование, в ходе которого выявляется локализация изменённых тканей, а также подтверждается или опровергается диагноз «туберкулёз». Как правило, вторым этапом аппаратного диагностического обследования является рентгенография грудной клетки.
С помощью рентгена могут быть выявлены как собственно патологические элементы, так и пневмофиброз, эмфизема лёгких, бронхоэкстаз. Кроме того, выявляются кальцинированные очаги ранее перенесённого или неактивного туберкулёза. Более подробную информацию о пациенте даст компьютерная и магнитно-резонансная томография.
Туберкулинодиагностика (проба манту)
Первый в истории туберкулин был приготовлен посредством водной вытяжки из искусственно выращенных в пробирке микобактерий. Изготовил его сам Кох, из микобактерий человеческого и бычьего штаммов. Сегодня подобный туберкулин создаётся на глицериновом бульоне в концентрации от 0,00002 мг (PPD-S) до 0,00006 мг (PPD-L). Это значение представляет собой 1 ТЕ, то есть, международную единицу туберкулина, дающие положительные реакции у 80 и более процентов заражённых туберкулёзом, и при этом не вызывает слишком сильных реакций. Как правило, проба манту включает в себя 2ТЕ, т.е., две международные единицы туберкулина, однако используются и другие дозировки, а также прочие способы исследований обследования на чувствительность к туберкулину.
В частности, это:
- подкожная проба Коха;
- градуированная кожная проба;
- белково-туберкулиновая проба;
- эозинофильно-туберкулинова проба;
- анализ туберкулинового титра и т.д.
Туберкулинодиагностика основывается в сущности на аналоге аллергической реакции. Строго говоря, проба манту и является замедленной аллергической реакцией, вызванной контактом антигена (туберкулопротеина) с лимфоцитами (клетками иммунной системы). После введение туберкулина к месту скопления аллергена направляются лимфоциты, которые при взаимодействии с туберкулином создают биологически активные вещества, а проще говоря – формируют воспалительный процесс в зоне реакции. Ранее полагалось, что воспалительный процесс, возникающий при положительной пробе манту (по виду напоминающий папулу), аналогичен воспалению в очагах развития туберкулёза, однако в абсолютном большинстве случаев специфическое туберкулёзное воспаление при пробе манту не возникает.
Проба манту обычно проводится в средней или верхней трети предплечья, на передней поверхности. Развитие кожной реакции на туберкулин в основном завершается уже через 48 часов, а через 72 – завершается полностью. Таким образом, если не планируется повторная диагностика, лучше всего обследование проводить спустя трое суток после проведения пробы.
Развитие реакции манту происходит таким образом. Уже через полтора-два часа после постановки пробы отмечается появление «лимонной корки» — резорбция туберкулиновой подкожной сферы, а ещё спустя полчаса формируется розовое пятнышко – первая кожная реакция. Спустя четыре-восемь часов у большинства пациентов формируются водянистые мягкие розовые папулы. Через 12 часов они достигают наибольшего размера. По прохождении 14-20 часов ранняя папула дифференцируется, цветом и плотностью выделяется основная папула (пока в виде небольшого уплотнения в центре). Именно по основной впоследствии можно будет оценить пробу манту. Спустя сутки процесс дифференциации полностью завершается, а спустя двое суток после пробы манту у всех диагностируемых легко видна яркое гиперемическое пятно с явно различимой папулой в центре.
Спустя трое суток начинается процесс сокращения размеров папулы, спустя 96 часов она постепенно сморщивается. Сама по себе папула полностью исчезает спустя неделю, след же на коже, вызванный пигментацией, сохраняется несколько недель (обычно три-четыре), в зависимости от индивидуальных особенностей кожи пациента, а также от характера самой реакции.
При необходимости проведения повторной пробы манту, она проводится в другом месте, в противном случае ярко выраженная реакция может привести к ошибкам в диагностике. В тех случаях, когда реакция наступает быстро и удерживается на протяжении нескольких недель («воспламенение реакции»), речь, скорее всего, идёт о том, что введение туберкулина произошло на том же месте, где ранее уже проводилась туберкулинодиагностика.
Оценивается размер диаметра папулы в миллиметрах. Если размер составляет 5 миллиметров или более, проба признаётся положительной. Если диаметр папулы находится на границе, составляя от трёх до четырёх миллиметров, может быть проведена повторная проба на другом предплечье, с более концентрированным раствором (так, если первичная проба включала 1ТЕ, то вторичная – 2 ТЕ). Определение порога кожной чувствительности к туберкулину – титрование – включает в себя несколько проб манту поочерёдно на разных предплечьях для определения минимальной дозировки, при которой получена положительная реакция, то есть, папула с диаметром от пяти и более миллиметров.
В случае, если порог чувствительности на пробу с количеством туберкулина 1ТЕ составляет 19 миллиметров и более, а на 2ТЕ – более 22 миллиметров, не говоря уже о таких проявлениях как лимфаденит, лимфангоит, а также везикула свидетельствуют о гиперергии, то есть, повышенной туберкулиновой чувствительности. У подростков об этом свидетельствуют размеры папулы более 17 мм. В свою очередь, размер папулы до 19 мм на 1ТЕ и от 8 до 22мм на 2ТЕ называются нормергические.
При массовой диагностике в отечественной практике используются обычно растворы с содержанием туберкулина 2ТЕ.
На результаты пробы манту также могут повлиять и внешние, и внутренние факторы. Так, у женщин результат реакции обычно более ярко выражен (особенно – в послеродовый период, а также у женщин с избыточным весом или склонных к полноте), и с возрастом эта повышенная чувствительность к туберкулину снижается весьма медленно. А вот в период менструаций и при беременности реакция манту угнетается. В свою очередь, при диагностике мужчин необходимо иметь в виду, что их кожные реакции слабее, а с возрастом заметно снижаются. С возрастом реактивность кожи снижается (причём у мужчин – в большей степени), к тому же у них снижается роль поддерживающего антигенного воздействия инфекций.
По мнению ряда исследователей, чувствительность к туберкулину значительно увеличивается в весенний период и снижается в осенний период. Изменения чувствительности к туберкулину также имеют и профессиональные причины. Так, химики, текстильщики, специалисты, имеющие дело с синтетическим каучуком, свинцом и хромом показывают более ярко выраженные реакции.
К снижению туберкулиновой реакции приводят:
- недостаточное питание;
- химические и термические ожоги;
- очаги воспаления на коже;
- кожные проявления (псориаз, угревая сыпь и др.);
- сухость кожи;
- венозная гиперемия;
- гипотиреоз;
- алкоголизм;
- корь;
- авитаминоз (в особенности – недостаток витамина С);
- длительно удерживающаяся высокая температура тела;
- рентгеновское облучение в средних и больших дозах;
- употребление ряда фармацевтических препаратов (норсульфазола, пенициллина, йода, противогистаминных, пиридоксина, рутина, брома, бутадиона, железо-аскорбиновой кислоты, глюкокортикостероидов);
Лечение туберкулёза
Лечение туберкулёза производится только квалифицированными врачами и в условиях специализированного тубстационара.
Схема лечения, в зависимости от тяжести заболевания, включает в себя в большей или меньшей степени следующие блоки:
- режим дня и двигательный режим (постельный режим, щадящий режим или тренировочный режим);
- режим питания и диета;
- медикаментозная терапия;
- природная и аппаратная физиотерапия;
- при особо тяжёлых случаях – хирургическое лечение.
Противотуберкулёзная медикаментозная терапия позволяет достичь туберкулостатического эффекта, или, иными словами, снизить активность микобактерий и их вирулентность, подавить их размножение. Особенно важно проводить лечение комплексно и рационально, устранив не только симптомы заболевания, но и вылечив его. Непродуманная лечебная политика, в свою очередь, может привести к переводу туберкулёза в хроническую форму.
Основные противотуберкулёзные препараты (туберкулостатики):
- изониазид и его производные;
Продолжительность курса лечения зависит от возраста, веса и состояния пациента. Минимально эффективная суточная доза препарата – 0,3г – назначается обычно пожилым пациентам, а также пациентам с весом менее 55 килограммов. Как правило, суточная доза данного лекарственного средства – 0,6г. Изониазид (тубазид) используется в абсолютном большинстве случаев в сочетании с другими препаратами, исключения составляют лишь пациенты с аллергией на другие специализированные противотуберкулёзные средства.
- стрептомицин и его производные;
Комплексные противотуберкулёзные средства на основе стрептомицина широко используются для лечения пациентов любого возраста и веса. Минимальная эффективная суточная доза препарата – 0,5г (для пожилых пациентов и пациентов с весом менее 55 килограммов), для людей среднего возраста и более внушительной комплекции – от 1г ежесуточно. Используется и в качестве внутримышечного средства, и как аэрозоль для ингаляций (на базе физраствора).
Отдельно следует отметить Стрептосалюзид – препарат, являющийся сам по себе комплексным и объединяющий в себе стрептомицин и салюзид. Как правило, данное лекарственное средство не требует дополнительного включения в схему лечения других препаратов.
- ПАСК;
Для монолечения препараты ПАСК не используются – только в сочетании с изониазидом либо стрептомицидами.
— комбинированные препараты.
Дополнительные противотуберкулёзные препараты:
- канамицин;
- этионамид;
- циклосерин;
- этамбутол;
- рифампицин
Этот полусинтетический антибиотик, воздействующий именно на микобактерии – снижающий их активность, препятствующий их размножению – достаточно легко выводится с мочой больного, а потому используется как при лёгочном, так и при урогенитальном туберкулёзе. Суточная доза на 1 килограмм веса больного – 10 мг.
Комбинированная терапия, включающая в себя препараты из разных терапевтических групп, одновременно решает несколько задач. Это и контроль приёма пациентом препаратов (что особенно актуально для тех пациентов, которые от лечения уклоняются), и снижение лекарственной устойчивости микобактерий, и замедление их развития, и в целом достижение положительного лечебного эффекта.
Пути введения большинства препаратов – внутримышечный, внутриплевральный, ингаляционный, трахеобронхиальный.