Проба Манту у детей

С помощью пробы Манту или туберкулиновой пробы исследуется степень выраженности иммунитета к возбудителю туберкулёза, причём оценка проводится визуально, на основании оценки кожной реакции на туберкулин, вакцину, содержащую микобактерии. 

Туберкулин или альттуберкулин

Туберкулин Коха или, правильнее называть его альттуберкулин – это лизат из микобактерий, бактерий, вызывающих туберкулёз. Для того, чтобы проба Манту была безопасной для пациента, бактерии предварительно подвергают тепловой обработке, благодаря чему бактерии убиваются или инактивируются, а сама вакцина позволяет определить наличие туберкулёзной палочки в организме пациента, и позволяет оценить реакцию иммунной системы на это наличие.

Изначально альттуберкулин, созданный Кохом, содержал достаточно большое количество примесей, из-за которых реакция на пробу могла быть неоднозначной. На сегодняшний день, спустя сто лет после Коха, туберкулин практически полностью очищен от примесей, и содержит только собственно туберкулин, соли фосфатного раствора, стабилизатор, натрия хлорид и консервант фенол. Эти дополнения необходимы для обеспечения сохранности вакцины. Тем не менее, наличие, пусть и в незначительных количествах, этих добавок может влиять на результативность пробы Манту (например, в случае индивидуальной аллергической реакции на один из составляющих препарата).

Фактически, туберкулин представляет собой сложную смесь, состоящую из разнородных органических веществ, в основе которой лежат микобактерии. При этом туберкулин не может быть признан в полной мере вакциной, ибо не создаёт иммунитета к воздействию микобактерий. В то же время, при частой постановке пробы отмечается так называемый бустерный эффект туберкулинодиагностики (реакция усиливается).

Впрочем, принцип воздействия туберкулина на иммунную систему человека пока досконально не изучен. Вероятно, это вопрос ближайшего будущего. 

Реакция Манту или Пирке

Под этим определением, напрямую связанным с исследователями, которые в своё время разрабатывали и внедряли в медицинский обиход туберкулинодиагностику, скрывается физиологическая (кожная) реакция на введение в организм туберкулина. Поскольку туберкулин сам по себе является аллергеном, то реакцию Манту также можно назвать отчасти реакцией аллергической.

Принцип реакции Манту достаточно прост – воспаление в месте введения препарата под кожу вызывается Т-лимфоцитами (кровяными тельцами, благодаря которым функционирует иммунная защита организма). Т-лимфоциты из кровеносных сосудов, проходящих рядом с местом введения туберкулина, осуществляют своего рода «проверку» внедрённого под кожу состава. Интенсивность реакции Т-лимфоцитов на элементы микобактерий зависит от того, был ли прежде у этих защитных клеток контакт с настоящими микобактериями. Если таковой был, реакция будет бурной, а размер папулы (следа от подкожного введения туберкулина) – достаточно большим. Во всяком случае, он будет превышать 6мм в диаметре (пороговое значение, включающее в себя реакцию организма на укол как повреждение кожи и воздействие аллергена). 

Что влияет на результат туберкулинодиагностики?

Основные факторы, которые могут оказывать влияние на результаты туберкулинодиагностики, помимо собственно туберкулёзной палочки, которая уже имеется в организме, следующие:

• общее состояние здоровья пациента (проба Манту, как и вакцинация, должна проводиться только относительно здорового человека);
• наличие иммунодефицита или иммунодефицитных состояний;
• проведение химиотерапии новообразований, гемодиализа и т.д.;
• нарушения методики проведения туберкулинодиагностики (от неправильного хранения и транспортировки самого туберкулина до некачественного инструментария и низкого профессионализма медицинского работника, который ставит пробу Манту).

Поэтому положительный результат пробы Манту – только повод для дальнейших исследований, начиная с флюорографии. Равно и отрицательный результат ещё не даёт 100-процентной гарантии отсутствия туберкулёзной палочки в организме пациента. 

Для чего нужна туберкулинодиагностика

По мнению специалистов Всемирной организации здравоохранения, туберкулинодиагностика является достаточно действенным способом для массового контроля за распространением туберкулёза. Если учесть, что страны СНГ включены Всемирной организацией здравоохранения в число стран с высокой активности микобактерий, такая простая в реализации массовая диагностика весьма действенна.

В первую очередь, туберкулинодиагностика или проба  Манту необходима для:

• первичного выявления пациентов, инфицированных микобактериями (носителей);
• выявления носителей туберкулёзной палочки, которые инфицированы более года (носителей);
• подтверждения диагноза «туберкулёз»;
• выявления группы риска туберкулёза для последующей ревакцинации (последняя проводится только здоровым детям с отрицательной реакцией на туберкулин).

Туберкулинодиагностика или проба Манту проводится в отношении детей шести-семи лет и в возрасте четырнадцати-пятнадцати лет

Противопоказания для пробы Манту (туберкулинодиагностики)

Принципиальные противопоказания для пробы Манту немногочисленны:

• эпилепсия;
• кожные заболевания;
• инфекционные и соматические заболевания в острой форме, а также месяц после исчезновения симптомов вышеперечисленных заболеваний;
• аллергия.

Кроме того, существует возрастное ограничение на туберкулинодиагностики – до года. В этот период иммунная система у ребёнка только формируется, а потому ни положительный, ни отрицательный результат в этом возрасте не является информативным.

При соматических заболеваниях в стадии ремиссии проба Манту не противопоказана, поскольку не является вакциной и не содержит живых микобактерий. 

Проба Манту и вакцинация

Проведение вакцинации одновременно с постановкой пробы Манту не допускается. Это делается главным образом для того, чтобы не обесценивать результаты туберкулинодиагностики. Большинство современных вакцин используют живые, но ослабленные микроорганизмы-возбудители заболевания. Таким образом, вакцинация является нагрузкой на иммунную систему. Одновременное проведение вакцинации и пробы Манту может дать ложноположительную реакцию на последнюю, не означающую присутствие в организме ребёнка микобактерий.

Если проба Манту ставится до вакцинации, то рекомендуется отложить последнюю до получения результатов пробы Манту.

Если вакцинация проводится первой, то минимальный срок между прививкой и туберкулинодиагностикой – 4-6 недель. Временная разница обусловлена различными типами вакцин. При использовании инактивированных вакцин (с убитыми возбудителями) достаточно месяца, при использовании живых вакцин – не менее полутора месяцев. В календаре прививок к инактивированным относятся противодифтерийные и противостолбнячные сыворотки, к живым – вакцины против краснухи, паротита, кори, гриппа.

Следует помнить, что ложноположительный результат пробы Манту можно получить и в случае неправильного ухода за местом укола. Например, место пробы –папулу – необходимо беречь от воды и других жидкостей (не мазать йодом, перекисью водорода или бриллиантовой зеленю), не расчёсывать. Не рекомендуется также заклеивать место укола пластырем, особенно в жаркое время.

Если место пробы Манту беспокоит ребёнка, или если на коже появилась язвочка, её можно обработать перекисью или другими средством – но только ПОСЛЕ проверки реакции Манту. 

Как оценить реакцию Манту?

Оценка реакции Манту проводится на третий день после постановки пробы. Оценке подлежит сама папула, которая к этому времени выглядит как уплотнение на коже, вызванное высокой концентрацией в толще кожи Т-лимфоцитов. Визуально папула к этому времени представляет собой небольшой бугорок, который при нажатии немного бледнеет.

При оценке реакции Манту оценивается сам размер уплотнения (он зависит от числа Т-лимфоцитов, чувствительных к микобактериям), но не область покраснения вокруг папулы. Последняя фиксируется и оценивается в том случае, если папула не образовалась вовсе. Как правило, покраснение является одной из разновидностей аллергических кожных реакций.

При отсутствии папулы (уплотнения) или её минимальных размерах (до 1 миллиметра в диаметре) реакция Манту считается отрицательной.

Следует особо выделять ложноотрицательную реакцию Манту, которая характерна для людей с иммунодефицитом и иммунодефицитными состояниями. Организм, даже будучи поражённым микобактериями, не реагирует на введение туберкулина.

При отсутствии папулы и покраснении вокруг места укола, либо же при наличии папулы диаметром от двух до четырёх миллиметров реакция манту считается сомнительной.

При наличии явно выраженной папулы с диаметром от пяти и более миллиметров проба Манту считается положительной. При этом выделяют слабоположительную реакцию (диаметр папулы от 5 до 9 мм), положительную реакцию средней интенсивности (диаметр папулы от 10 до 14 мм) и выраженную положительную реакцию (диаметр от 15 мм и более)

В единичных случаях отмечается гиперергическая, гипертрофированная реакция Манту (диаметр папулы превышает 17 мм у детей и 21 мм у взрослых), а также везикуло-некротическая реакция. Последняя дополнительно проявляется лимфаденитами, то есть, увеличенными лимфоузлами, а также образованием гнойников и/или зон омертвения кожи в области папулы.

Выделяют также ложноположительную реакцию Манту. В этом случае пациент, в организме которого отсутствует палочки Коха (туберкулёзные микобактерии), реагирует на туберкулин излишне активно. Как правило, ложноположительные реакции проявляются на фоне недавно перенесённых инфекционных и соматических заболеваний, либо же у аллергиков. 

Факторы риска туберкулёза

При оценке реакции Манту следует учитывать также факторы риска развития туберкулёза:

• выраженная положительная реакция, гиперергическая реакция на пробу Манту;
• отсутствие вакцинации БЦЖ или слишком длительный период с момента прививки;
• недавний контакт с носителем туберкулёзной палочки;
• инфицированный или заболевший туберкулёзом родственник или член  семьи;
• недавнее пребывание в регионе, отнесённом ВОЗ к местностям с повышенным риском заболевания;

«Вираж» пробы Манту

Под этим определением скрывается изменение диаметра папулы относительно данных этого же пациента в предыдущем году. С точки зрения диагностики этот фактор имеет большое значение. Признаком «виража» пробы Манту является увеличение диаметра папулы на шесть и более миллиметров (относительно предыдущего года), гиперергическая реакция.

«Вираж» пробы Манту является основанием для подозрений в инфицировании пациента на протяжении года, прошедшего с момента последней туберкулинодиагностики. Даже для пациентов с аллергическими реакциями на туберкулин «вираж» пробы Манту является фактором риска, и требует более детальной диагностики.

«Бустерный» эффект пробы Манту

Определение получило своё название от английского слова «boost», что означает усиление. Данный эффект представляет собой увеличение диаметра папулы в тех случаях, когда проба Манту ставится чаще, чем раз в году. Чувствительность Т-лимфоцитов к туберкулину повышается, что приводит к избыточной реакции. Именно по этой причине проба Манту ставится не чаще раза в 12 месяцев.

«Бустерный» эффект действует также и обратно – многолетнее носительство микобактерий может приводит к снижению чувствительности к туберкулину. Другими словами, человек, инфицированный туберкулёзом, может демонстрировать появление ложноотрицательной реакции на пробу Манту.

Результат пробы Манту положительный. Дальнейшие действия

Прежде всего, необходимо оценить условия проведения пробы.

Факторы, которые могут показать положительный результат, при отсутствии собственно туберкулёза:

• недавно перенесённое заболевание (простудное – в течение 10-14 дней до пробы, вирусное – 2-4 недели до пробы);
• в течение месяца перед пробой Манту проведённая вакцинация различными вакцинами (например, БЦЖ;
• индивидуальная аллергическая реакция по отношению к компонентам туберкулина.

Помимо этих фактов, могут быть и другие, влияющие на реакцию Манту.

Поэтому в случае положительной реакции рекомендуется провести дополнительные исследования:

• флюорографическое исследование;
• обследование на туберкулёз других членов семьи и проживающих совместно родственников;
• микробиологический посев мокроты.

Если инфицирование туберкулёзом подтверждено, пациент направляется в туберкулёзный диспансер, где ему на протяжении трёх месяцев прописывается изониазид, а на протяжении года после положительной пробы он находится под наблюдением. Согласно медицинской статистике, инфицированные туберкулёзом пациенты могут в течение этого периода заболеть (до 10 процентов пациентов, с появлением всех основных симптомов заболевания), или же полностью излечиться. По истечении года и при отсутствии симптомов наблюдение передаётся участковому врачу. Единственная особенность таких пациентов – повышенное внимание к результатам ежегодной пробы Манту. Если реакция (покраснение на месте пробы) превышает 6 миллиметров в диаметре, речь идёт о том, что инфекция активировалась.

В отдельных случаях повторная проба Манту может быть рекомендована не через год, а через полгода после первой.