Пальпация
При всём многообразии методик инструментального и лабораторно-химического обследования пациентов, непосредственное обследование специалистом не потеряло своего значения. Более того, можно говорить о том, что инструментальная и лабораторная диагностика является вторичным инструментом, тогда как первичным была и остаётся именно пальпация. На основе этого исследования формулируется диагностическая гипотеза, разрабатывается индивидуальный план последующей диагностики и лечения.
Что такое пальпация?
Суть метода легко определить даже исходя из самого его названия – это обследование посредством пальцев врача. В ходе обследования врач оценивает собственные ощущения, определяя положение, размеры, физические свойства внутренних органов и тканей, а в некоторых случаях – даже их функциональность (например, пальпация живота позволяет врачу оценить функцию перистальтики кишечника и др.).
Наиболее простым и доступным методом исследования, используемым даже родителями, является пальпация кожных покровов: при появлении сыпи у ребёнка даже простое нажатие на область поражения может подсказать родителям, стоит ли бить тревогу или это временное явление. Впрочем, даже прощупывание или пальпация кожных покровов наиболее продуктивна именно в исполнении врача соответствующей специализации. Врач в полной мере может оценить температуру поверхности кожи, влажность, характер поверхности. При исследовании более глубоко расположенных органов и тканей врач как будто начинает «видеть кончиками пальцев».
Способы пальпации
Специалисты выделяют дюжину способов проведения такого исследования. Для каждого из этих способов разработана особый цикл или схема, состоящая из нескольких элементов (всего этих элементов десять). Для повышения продуктивности обследования на определённых этапах необходима также активная позиция и участие пациента.
- Пальпация-поглаживание – поверхностное исследование температуры тела (и границ зон с различной температурой), влажности кожи, наличия новообразований и т.д.
- Пальпация неподвижной рукой – поверхностное исследование, позволяющее выявить температуру тела (в том числе, сравнительно, в симметричных зонах), сердцебиение ребёнка в утробе матери, стенотические сосудистые шумы в сердце и т.д.
- Пальпация-давление – глубокое исследование, позволяющее диагностировать болезненность при пальпации, в некоторых случаях также и её причину. Этот вид исследования позволяет проводить также и некоторые восстановительные процедуры, в частности, вправление грыжи. Выявленная в ходе исследования под давлением болезненность при пальпации представляется важным признаком неблагополучия в данной зоне и требует выявления границ зоны болезненности и причин болевого синдрома.
- Поверхностная скользящая пальпация применяется для оценки состояния мышц передней брюшной стенки, диагностики грыж, петель кишок. К таковым относится пальпация лимфатических узлов, кишечника, пальпация печени, пальпация селезёнки, пальпация почек.
- Глубокое скользящее исследование позволяет определить месторасположение органа (например, такая пальпация почек позволяет определить опущенную почку), лимфоузла, крупных кровеносных сосудов.
- Ориентировочная пальпация – исследование поверхностных и более глубоких тканей (как правило, это пальпация живота или пальпация печени), тонуса мышц, болевого синдрома, расположения внутренних органов, оценка их размеров и взаимного расположения. В некоторых случаях это также пальпация лимфатических узлов.
- Пальпация в кожных складках применяется для оценки толщины подкожной жировой прослойки, отёчности тканей, выявления узлов и новообразований в мышцах и других тканях.
- Бимануальная – то есть, проводимая обеими руками, даёт возможность получить информацию о месторасположении, размере и других характеристиках органов, расположенных в полости малого таза (в частности, пальпация поджелудочной железы), а также около задней брюшной стенки.
- Толчкообразная пальпация используется при исследовании почек, также аналогично проводится пальпация желудка. Данная методика позволяет определить органы, размеры которых превышают возрастные нормы, обнаружить опущенные, но ещё функционирующие почки, диагностировать высокую кривизну желудка, обнаружить свободную жидкость в суставах, в особенности – в коленных.
- Исследование кончиками пальца применяется, если выявлена болезненность при пальпации живота, боли печени пальпации, локализованный в других зонах болевой синдром.
- Соскальзывающая пальпация предназначена для исследования новообразований, определения характеристик их краёв. Так, в частности, боли печени пальпации, болезненность при пальпации живота, боли, которые вызывает пальпация желудка – все эти признаки могут свидетельствовать о наличии новообразования той или иной природы. Более тщательное исследование даёт ещё больше информации об опухоли или иной причине болевого синдрома.
- Диафрагмально-инспираторная пальпация используется, в частности, при исследовании опущенной почки. Также аналогичным образом проводится пальпация селезёнки и печени. В ходе процедуры оценивается плотность края органа, наличие на нём нехарактерных явлений.
Составляющие способов пальпации
Каждый из способов пальпации состоит из набора составляющих элементов:
- исходная позиция рук;
- неподвижное положение руки (с давлением или без него) после выполнения элемента;
- давление подушечкой одного или нескольких пальцев на исследуемую область;
- скользящее движение по поверхностным тканям (коже);
- толчок (быстрое и глубокое нажатие);
- постепенное нажатие (до погружения на определённую глубину);
- возврат в исходную позицию;
- постановка руки в новую позицию;
- смещение тканей путём нажатия;
- захват тканей между пальцами.
Для достижения оптимального результата пациент должен занимать активную позицию – по требованию врача напрягать/расслаблять мышцы, правильно дышать и др.
Условия информативной пальпации
Информативность данной диагностической методики находится в прямой зависимости от исследуемой области и проведённой подготовки. Так, пальпация поджелудочной железы, желудка, кишечника, других органов и тканей брюшной области проводится только натощак, и в идеале – после проведения пациенту очистительной клизмы. В этом случае каловые массы в кишечнике не создают препятствий тактильному обследованию пациента. Кроме того, пальпация поджелудочной железы, желудка и других органов брюшной полости должна предваряться некоторым периодом покоя для пациента: пациент уже лежит на кушетке, рука врача находится на животе пациента, производится настройка дыхания (диафрагмального). Такой период покоя снижает напряжение брюшной стенки и, как следствие, повышает информативность исследования.
В том случае, если проводится пальпация шейки матки, либо же пальпация молочных желез, важно правильно сформулировать задачу. Именно от поставленной задачи зависит выбор фазы менструального цикла женщины, в которую проводится пальпация молочных желез и пальпация шейки матки. Так, грудь у женщины набухает под воздействием прогестерона, то есть, во вторую фазу цикла (после овуляции). Шейка матки в это время твёрдая и закрытая. Относительно детородного органа женщины, процедура более продуктивна после завершения менструации, но в первой фазе цикла (эстрогеновая фаза).
У мужчин пальпация яичек и предстательной железы, рекомендованные при подозрении на бесплодие, угасании потенции и проблемах с мочеиспусканием проводится в любое время, однако подготовительный период также требуется. И пальпация яичек, и пальпаторное исследование предстательной железы проводятся утром, после опорожнения мочевого пузыря. Особенно рекомендуется включение пациента в этап психологической самоподготовки к этим видам исследования.
Для получения максимума информации следует оценивать также индивидуальные особенности конкретного пациента. Так, при исследовании астеников глубина погружения пальцев может считаться значительной даже при погружении на два-четыре сантиметра, тогда как для гиперстеника нормой является глубина до 6 см.
Зоны пальпации
Пальпаторное исследование как разновидность первичной диагностики используется при обследовании пациентов практически с любыми расстройствами здоровья. В зависимости от поставленной задачи определяется зона пальпации, а также конкретный способ проведения процедуры. Так, пальпация щитовидной железы может проводиться не менее, чем пятью различными способами. Следует отметить, что именно пальпаторное исследование щитовидки на сегодняшний день является одной из наиболее востребованных (в виду своей экономической доступности, абсолютной безопасности и безболезненности) скрининговых процедур.
К наиболее востребованным зонам пальпации относятся:
- пальпация живота (комплексное обследование органов брюшной полости);
- пальпация щитовидной железы (из-за высокой онкологической опасности для пациентов из Беларуси);
- пальпация кожных покровов (исследование проводится даже новорождённым);
- пальпация кишечника (или отдельных его отделов – сигмовидной, слепой, поперечно-ободочной, подвздошной кишки);
- пальпаторное исследование желудка, печени, почек, селезёнки и т.д.
Затруднения при пальпации
Среди затруднений, которые могут возникнуть при проведении пальпаторного исследования, можно выделить следующие:
- физическая неподготовленность пациента (например, экстренное проведение исследования кишечника без предварительного избавления от каловых масс или повышенное газообразование у пациента);
- психологическая неподготовленность пациента (например, мужчины нередко болезненно относятся к процедуре пальпации предстательной железы из-за ложного стыда; кроме того, пациенты могут испытывать страх перед исследованием);
- болевой синдром значительной интенсивности;
- скопление в зоне пальпации большого количества жидкости;
- низкая квалификация специалиста, проводящего исследование.
Соблюдение методики пальпаторного исследования позволяет получить подробную информацию о состоянии тех или иных органов или тканей без лучевого воздействия, а также максимально неинвазивным способом. Что же касается страхов пациента и чувства ложного стыда при проведении некоторых видов пальпаторных исследований, то к таким исследованиям надлежит предварительно подготовиться. Если процедура пальпации проводится для детей, подготовку следует осуществлять родителям.